A estrutura anatómica do sistema venoso das extremidades inferiores é moi variable. O coñecemento das peculiaridades individuais da estrutura do sistema venoso, avaliando os datos do exame instrumental, xoga un papel importante na elección do método correcto de tratamento.
As veas das extremidades inferiores divídense en veas superficiais e profundas. O sistema venoso superficial das extremidades inferiores comeza no plexo venoso dos dedos dos pés, que forman a rede venosa do dorso do pé e do arco dorsal do pé. Del xorden as veas periféricas medial e lateral e fúndense na vea safena grande e na vea safena pequena, respectivamente. A gran safena é a vea máis longa do corpo, contén 5-10 pares de válvulas, normalmente o seu diámetro é de 3-5 mm. Orixínase no terzo inferior da perna por diante do epicóndilo medial e orixínase no tecido subcutáneo da parte inferior da perna e da coxa. Na ingle, a V. saphena magna desemboca na V. femoralis. Ás veces, unha gran vea do tronco na coxa e na parte inferior da perna pode estar representada por dous ou ata tres troncos. A V. saphena parva comeza no terzo inferior da perna na súa superficie lateral. No 25% dos casos, drena na vea poplítea da fosa poplítea. Noutros casos, a vea safena pequena pode xurdir por riba da fosa poplítea e drenar na vea femoral, a gran safena ou a vea profunda da perna.
As veas profundas do dorso do pé comezan coas veas metatarsianas dorsais do pé e drenan no arco venoso dorsal do pé, desde onde o sangue flúe cara ás veas tibiais anteriores. Ao nivel do terzo superior da perna inferior, as veas tibiais anterior e posterior únense para formar a vea poplítea, que se atopa lateral e lixeiramente por detrás da arteria do mesmo nome. Na zona do oco do xeonllo, a V. saphena parva, as veas da articulación do xeonllo, desemboca na V. poplitea. A vea femoral profunda normalmente drena no fémur 6-8 cm por debaixo do pliegue inguinal. Por riba do ligamento inguinal, este vaso recibe a vea epigástrica, a vea profunda que rodea o ilion, e únese á vea ilíaca externa, que desemboca na vea ilíaca interna na articulación sacroilíaca. A vea ilíaca común emparellada comeza despois da confluencia das veas ilíacas externa e interna. As veas ilíacas comúns dereita e esquerda únense para formar a vea cava inferior. É un gran recipiente sen válvulas, de 19-20 cm de longo e 0, 2-0, 4 cm de diámetro. A vea cava inferior ten ramas parietais e viscerais polas que flúe o sangue das extremidades inferiores, do tronco inferior, dos órganos abdominais e da pelve pequena.
As veas perforantes (comunicantes) conectan as veas profundas coas superficiais. A maioría deles teñen válvulas que están situadas suprafascialmente e polas que circula o sangue das veas superficiais ás profundas. Hai veas perforantes directas e indirectas. As liñas directas conectan a rede venosa profunda e superficial directamente, as liñas indirectas indirectamente, é dicir, primeiro flúen na vea muscular, que logo flúe cara á profundidade.
A gran maioría das veas perforantes orixínanse de afluentes e non do tronco da gran safena. As veas perforantes da superficie medial do terzo inferior da perna son insuficientes no 90% dos pacientes. Na parte inferior da perna, a falla máis común das veas perforantes de Cockett, que conectan a rama posterior da vea safena grande (vea Leonardo) coas veas profundas. No terzo medio e inferior da coxa adoitan haber 2-4 veas perforantes máis permanentes (Dodd, Gunther), que conectan o tronco da gran safena directamente coa vea femoral. Na transformación das varices da vea tronco pequena, as veas comunicantes incompetentes adoitan observarse no terzo medio e inferior da perna inferior e na zona do maléolo lateral.
Curso clínico da enfermidade
Basicamente, a expansión das varices ocorre no sistema da vea tronco grande, con menos frecuencia no sistema da vea tronco pequena e comeza cos afluentes do tronco da vea na parte inferior da perna. O curso natural da enfermidade na fase inicial é bastante favorable, os primeiros 10 anos ou máis, ademais dun defecto cosmético, nada pode molestar aos pacientes. Se no futuro non se realiza o tratamento oportuno, aparecen queixas de pesadez, fatiga nas pernas e o seu inchazo despois dun esforzo físico (longas camiñadas, de pé) ou pola tarde, especialmente na estación quente. A maioría dos pacientes quéixanse de dor nas pernas, pero unha enquisa detallada mostra que é precisamente a sensación de plenitude, pesadez e plenitude nas pernas. Mesmo cunha pausa curta e unha posición elevada do membro, a gravidade das sensacións diminúe. Son estes síntomas os que caracterizan a insuficiencia venosa nesta fase da enfermidade. Se falamos de dor hai que excluír outras causas (insuficiencia arterial das extremidades inferiores, trombose venosa aguda, dor articular, etc. ). A progresión posterior da enfermidade, ademais dun aumento no número e tamaño das veas dilatadas, leva á aparición de trastornos tróficos, máis frecuentemente debido á incompetencia das veas perforantes e á aparición de insuficiencia valvular de veas profundas.
Coa insuficiencia das veas perforantes, os trastornos tróficos limítanse a todas as superficies da perna inferior (lateral, medial, posterior). Os trastornos tróficos nas fases iniciais exprésanse pola hiperpigmentación local da pel, despois engádese o engrosamento (endurecemento) da graxa subcutánea ao desenvolvemento da celulite. Este proceso remata coa formación dun defecto ulcerativo-necrótico, que pode alcanzar un diámetro de 10 cm e máis, chegando profundamente á fascia. Un lugar típico de aparición de úlceras tróficas venosas é a rexión do nocello interno, polo que a localización das úlceras na parte inferior da perna pode ser diferente e diversa. Na fase de trastornos tróficos, hai coceira e ardor graves na zona afectada; algúns pacientes desenvolven eczema microbiano. A dor na zona da úlcera non se pode expresar, aínda que nalgúns casos é intensa. Nesta fase da enfermidade, a pesadez e o inchazo na perna fanse permanentes.
Diagnóstico de varices
É especialmente difícil diagnosticar a fase preclínica das varices, xa que tal paciente pode non ter varices nas pernas.
En tales pacientes, o diagnóstico de varices das pernas é rexeitado por erro, aínda que hai síntomas de varices, evidencia de que o paciente ten parentes que desenvolveron esta enfermidade (predisposición hereditaria), datos de ultrasóns sobre os primeiros cambios patolóxicos no sistema venoso. .
Todo isto pode levar a citas perdidas para o inicio óptimo do tratamento, a formación de cambios irreversibles na parede da vea e o desenvolvemento de complicacións moi graves e perigosas das varices. Só se a enfermidade se detecta nun estadio preclínico precoz, é posible evitar cambios patolóxicos no sistema venoso das pernas cun efecto terapéutico mínimo sobre as varices.
Evitar varios erros de diagnóstico e establecer o diagnóstico correcto só é posible despois dun exame exhaustivo do paciente por un especialista experimentado, a correcta interpretación de todas as súas queixas, unha análise detallada da historia da enfermidade e os dispositivos máis modernos sobre o estado da enfermidade. o sistema venoso das pernas (métodos de diagnóstico instrumental).
Ás veces realízase a exploración dúplex para identificar a localización exacta das veas perforantes, con refluxo veno-venoso codificado por cores. En caso de insuficiencia das válvulas, as súas valvas xa non se pechan completamente durante a proba de Valsava ou as probas de compresión. A insuficiencia da válvula leva á aparición de refluxo venovenoso, alto a través da fístula safenofemoral incompetente e baixo polas veas perforantes incompetentes da perna. Con este método é posible rexistrar o refluxo do sangue a través dos folíolos saíntes dunha válvula incompetente. É por iso que os nosos diagnósticos teñen un carácter de varias etapas ou de varias etapas. Nunha situación normal, o diagnóstico realízase despois do diagnóstico por ultrasonido e un exame por un flebólogo. Non obstante, en casos especialmente difíciles, a proba debe realizarse por etapas.
- En primeiro lugar, un flebólogo realiza un exame e interrogatorio exhaustivos.
- se é necesario, o paciente remítese a métodos de investigación instrumentais adicionais (angioscanning dúplex, fleboscintigrafía, linfoscintigrafía);
- Os pacientes con enfermidades concomitantes (osteocondrose, eczema varicoso, insuficiencia linfovenosa) están invitados a consultar os principais consultores expertos sobre estas enfermidades) ou métodos de investigación adicionais;
- Todos os pacientes que precisen cirurxía son consultados previamente polo cirurxián e, se é necesario, polo anestesiólogo.
tratamento
O tratamento conservador está indicado principalmente para pacientes que teñen contraindicacións para o tratamento cirúrxico: dependendo do estado xeral, cunha lixeira dilatación das veas, causando só inconvenientes estéticos, en caso de rexeitamento da intervención cirúrxica. O tratamento conservador ten como obxectivo previr o desenvolvemento da enfermidade. Nestes casos, débese aconsellar aos pacientes que vendan a superficie afectada cunha venda elástica ou que usen medias elásticas, que periódicamente poñan as pernas nunha posición horizontal e que realicen exercicios especiais para o pé e a parte inferior da perna (flexión e extensión nas articulacións de salto e xeonllos). ). para activar a bomba músculo-vea. A compresión elástica acelera e mellora o fluxo sanguíneo nas veas profundasda coxa, reduce a cantidade de sangue nas veas do tronco, evita a formación de edema, mellora a microcirculación e contribúe á normalización dos procesos metabólicos nos tecidos. O apósito debe comezar pola mañá antes de levantarse. A venda aplícase cun lixeiro tirón desde os dedos dos pés ata a coxa coa cobertura obrigatoria do talón e do nocello. Cada rolda de vendaxe posterior debe superpoñerse á anterior á metade. Recoméndase usar mallas terapéuticas certificadas cunha elección individual do grao de compresión (de 1 a 4). Os pacientes deben usar zapatos cómodos de sola dura e tacóns baixos, evitar permanecer de pé prolongado, traballo físico pesado e traballar en zonas quentes e húmidas. Se, debido á natureza da actividade de produción, o paciente ten que estar sentado durante moito tempo, entón as pernas deben levantarse e substituír un soporte especial da altura necesaria baixo os pés. É recomendable camiñar un pouco cada 1-1, 5 horas ou poñerse de puntillas 10-15 veces. As contraccións resultantes dos músculos da pantorrilla melloran a circulación sanguínea e a drenaxe venosa. Durante o sono, as pernas deben ser traizoadas nunha posición elevada.
Recoméndase aos pacientes limitar a inxestión de auga e sal, normalizar o peso corporal, tomar regularmente diuréticos, medicamentos que melloran o ton venoso / Dependendo da indicación, prescríbense medicamentos que melloran a microcirculación nos tecidos. Para o tratamento, recomendamos o uso de antiinflamatorios non esteroides.
A fisioterapia xoga un papel importante na prevención das varices. En formas sen complicacións, os procedementos de auga son útiles, en particular, natación, baños de pés quentes (non superior a 35 °) cunha solución de 5-10% de sal de mesa.
escleroterapia por compresión
As indicacións para a terapia de inxección (escleroterapia) para as varices aínda se están a discutir. O método consiste na introdución dun esclerosante na vea dilatada, a súa posterior compresión, escleroterapia e esclerose. As drogas modernas usadas para estes fins son bastante seguras, é dicir. H. non provocan necrose da pel nin do tecido subcutáneo cando se administran por vía extravascular. Algúns especialistas usan a escleroterapia para case todas as formas de varices, mentres que outros rexeitan completamente o método. O máis probable é que a verdade estea nalgún lugar intermedio, e ten sentido que as mulleres novas nas fases iniciais da enfermidade usen un método de tratamento de inxección. O único é que hai que advertirlles sobre a posibilidade de recorrencia (maior que coa cirurxía), a necesidade de usar constantemente unha venda de compresión fixa durante un longo período de tempo (ata 3-6 semanas) e a probabilidade de varias sesións.
Os pacientes con telangiectasia ("araña") e dilatación reticular de pequenas veas troncais deben incluírse no grupo de pacientes con varices, xa que as causas destas enfermidades son idénticas. Neste caso, xunto coa escleroterapia, é posible realizar elescoagulación láser percutánea, pero só despois de excluír as lesións das veas profundas e perforantes.
Coagulación láser percutánea (PCL)
Este é un método baseado no principio da fotocoagulación selectiva (fototermólise), que se basea na absorción diferencial da enerxía do láser por parte de diferentes substancias do corpo. Unha característica do procedemento é a natureza sen contacto desta tecnoloxía. O accesorio de enfoque concentra a enerxía nos vasos sanguíneos da pel. A hemoglobina nun vaso absorbe selectivamente raios láser dunha lonxitude de onda específica. Baixo a acción dun láser na luz do vaso, o endotelio é destruído, o que leva ao pegado das paredes do vaso.
A eficiencia do PLC depende directamente da profundidade de penetración da radiación láser: canto máis profundo sexa o buque, maior será a lonxitude de onda, polo que o PLC ten indicacións bastante limitadas. Para os vasos cun diámetro superior a 1, 0-1, 5 mm, a microescleroterapia é máis eficaz. Dada a extensión extensa e ramificada das arañas nas pernas e o diámetro variable dos vasos, actualmente está a utilizarse activamente un método combinado de tratamento: na primeira fase, realízase a escleroterapia de veas cun diámetro superior a 0, 5 mm, entón utilízase un láser para eliminar os "asteriscos" restantes de menor diámetro.
O procedemento é practicamente indoloro e seguro debido á luz (non se usan refrixeración da pel nin anestésicos).dispositivorefírese á parte visible do espectro, e a lonxitude de onda da luz calcúlase de tal xeito que a auga do tecido non ferve e o paciente non se queima. Recoméndase aos pacientes con alta sensibilidade á dor que apliquen previamente unha crema con efecto anestésico local. O eritema e o edema desaparecen despois de 1-2 días. Despois do curso, algúns pacientes poden experimentar un escurecemento ou claridade da zona tratada da pel durante aproximadamente dúas semanas, que despois desaparece. Nas persoas con pel clara, os cambios son apenas perceptibles, pero en pacientes con pel escura ou bronceado profundo, o risco de tal pigmentación temporal é bastante alto.
O número de intervencións depende da complexidade do caso - os vasos sanguíneos son de diferentes profundidades, as lesións poden ser insignificantes ou ocupar unha superficie de pel bastante grande - pero normalmente non máis de catro sesións de terapia con láser (5-10 minutos cada unha). son necesarios. O resultado máximo en tan pouco tempo conséguese debido á forma "cadrada" única do pulso de luz do dispositivo, que aumenta a súa eficiencia en comparación con outros dispositivos e, ao mesmo tempo, reduce a posibilidade de efectos secundarios despois do procedemento?
Cirurxía
A intervención cirúrxica é o único tratamento radical para pacientes con varices das extremidades inferiores. O obxectivo da operación é eliminar mecanismos patoxenéticos (refluxo veno-venoso). Isto conséguese eliminando os troncos principais das veas safenas grandes e pequenas e ligando as veas de conexión insuficientes.
O tratamento cirúrxico das varices ten unha historia de cen anos. No pasado, e aínda hoxe, moitos cirurxiáns utilizaban grandes incisións ao longo do curso de varices, anestesia xeral ou espinal. Os rastros despois de tal "miniflebectomía" seguen sendo un recordo de por vida da operación. As primeiras operacións de veas (despois de Schade, despois de Madelung) foron tan traumáticas que o dano das mesmas superou o dano das varices.
En 1908, un cirurxián estadounidense desenvolveu un método para arrincar a vea safena mediante unha sonda de carburo con punta de oliva e arrancar a vea. Nunha forma mellorada, este método cirúrxico para a eliminación de varices aínda se usa en moitos hospitais públicos. As varices son eliminadas a través de incisións separadas como suxeriu o cirurxián Narat. Polo tanto, a flebectomía clásica chámase método Babcock-Narata. A flebectomía Phlebcock-Narath ten desvantaxes: grandes cicatrices postoperatorias e sensibilidade da pel deteriorada. A capacidade de traballo redúcese en 2-4 semanas, o que dificulta que os pacientes accedan ao tratamento cirúrxico das varices.
Os flebólogos da nosa rede de clínicas desenvolveron unha tecnoloxía única para tratar as varices nun día. Tratáronse casos difícilestécnica combinada. As principais varices grandes elimínanse mediante un stripping por inversión, o que require unha intervención mínima mediante mini incisións (de 2 a 7 mm) da pel que practicamente non deixan cicatrices. O uso de técnicas minimamente invasivas implica un mínimo trauma tisular. O resultado da nosa operación é a eliminación de varices cun excelente resultado estético. Realizamos tratamento cirúrxico combinado baixo anestesia completa intravenosa ou espinal, e a estancia hospitalaria máxima é de ata 1 día.
O tratamento cirúrxico inclúe:
- Crossectomía: cruza a unión do tronco da gran vea safena cara ao sistema venoso profundo
- Stripping - eliminación dun fragmento de varices. Só se elimina a vea varicosa remodelada e non toda a vea (como na variante clásica).
en realidademiniflebectomíaveu substituír o método de eliminación de varices das veas principais segundo Narata. Previamente facíanse incisións cutáneas de 1-2 a 5-6 cm no curso das varices, a través das cales se identificaban e eliminaban as veas. O desexo de mellorar o resultado estético do procedemento e de poder eliminar as veas non mediante incisións tradicionais, senón mediante mini-incisións (puncións), obrigou aos médicos a desenvolver ferramentas que lles permitan facer case o mesmo a través dun mínimo defecto da pel. . Así, apareceron conxuntos de "ganchos" de flebectomía de varios tamaños e configuracións, así como espátulas especiais. E no canto do bisturí habitual para perforar a pel, comezaron a usar bisturís cunha folla moi estreita ou agullas de diámetro suficientemente grande (por exemplo, unha agulla para tomar sangue venoso para análise cun diámetro de 18 G). O ideal é que o rastro dunha punción con tal agulla sexa practicamente invisible despois dun tempo.
Para algunhas formas de varices, tratámolas de forma ambulatoria baixo anestesia local. O mínimo trauma durante a miniflebectomía, así como o baixo risco de intervención, permiten realizar esta operación nunha clínica de día. Despois dunha observación mínima na clínica despois da operación, o paciente pode volver a casa de forma independente. No período postoperatorio, mantense un estilo de vida activo, foméntase a camiñada activa. A incapacidade laboral temporal non adoita ser superior a 7 días, transcorridos os cales é posible iniciar o traballo.
Cando se usa unha microflebectomía?
- Cun diámetro de varices dunha vea tronco grande ou pequena de máis de 10 mm
- Despois dunha tromboflebite das principais cepas subcutáneas
- Despois da recanalización do tronco despois doutras formas de tratamento (EVLK, escleroterapia)
- Eliminación de varices individuais moi grandes.
Pode ser unha operación independente ou parte do tratamento combinado de varices, combinado co tratamento de veas con láser e escleroterapia. As tácticas de aplicación determínanse individualmente, sempre tendo en conta os resultados do exame ecográfico dúplex do sistema venoso do paciente. A microflebectomía utilízase para eliminar veas en varios lugares que foron alterados por varios motivos, incluso na cara. O profesor Varadi de Frankfurt desenvolveu as súas útiles ferramentas e formulou os postulados básicos da microflebectomía moderna. O método de flebectomía Varadi dá un excelente resultado cosmético sen dor e sen hospitalización. Trátase dun traballo moi coidado, case decorativo.
Despois da cirurxía de veas
O período postoperatorio despois da flebectomía "clásica" habitual é bastante doloroso. Ás veces, os hematomas grandes molestan, prodúcese edema. A cicatrización das feridas depende da técnica cirúrxica do flebólogo, ás veces hai fugas linfáticas e formación prolongada de cicatrices notables, moitas veces despois dunha gran flebectomía hai unha violación da sensibilidade na zona do talón.
Por outra banda, as feridas posteriores á miniflebectomía non precisan ser suturadas, xa que só son puncións, non hai sensacións de dor e non se observaron danos nos nervios da pel na nosa práctica. Non obstante, tales resultados da flebectomía son obtidos só por flebólogos moi experimentados.
Pide unha cita cun flebólogo
Asegúrese de consultar a un especialista cualificado no campo das enfermidades vasculares.